Edição 526 | 13 Agosto 2018

Garantia de mais recursos para o SUS passa pela modificação da Emenda Constitucional 95

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Vitor Necchi

Sérgio Piola critica a limitação dos gastos públicos por 20 anos, que fixou em zero o crescimento real das despesas primárias

A Constituição de 1988 estabeleceu um novo patamar acerca da saúde da população, ao acabar com distinções baseadas na situação do cidadão no mercado de trabalho e ao “conceber o direito à saúde pela condição de cidadão”. Mas claro que, “em um país tão desigual e territorialmente tão grande como o Brasil”, não é tão simples a concretização plena desse direito, destaca o médico Sérgio Francisco Piola em entrevista concedida por e-mail à IHU On-Line.

O Sistema Único de Saúde - SUS é financiado por recursos provenientes dos orçamentos fiscais das três instâncias de governo. Em 2017, o gasto com o financiamento do SUS chegou a R$ 265,6 bilhões, sendo 43,2% recursos da União, 25,7% dos estados e 31,1% dos municípios. “Para responder se estes valores são suficientes ou não, faço a seguinte comparação: em 2015, o gasto do SUS foi de R$ 1.158 por habitante. Nesse mesmo ano, a despesa per capita da população que possui planos e seguros privados de saúde foi de R$ 2.451, ou seja, mais do que o dobro”, compara Piola, que ressalva: “A garantia de recursos suficientes para a saúde pública só será alcançada quando governos seguidos colocarem a saúde como uma das principais prioridades”. De qualquer forma, também é necessário que a economia cresça para aumentar as receitas públicas.

A Emenda Constitucional nº 95 limitou os gastos públicos por 20 anos, fixando em zero o crescimento real das despesas primárias. Perto de completar dois anos da sua promulgação, Piola identifica que os efeitos mais notórios são “a falta de atendimento e falta de insumos, que sempre aparecem na imprensa”. Também já se verifica retração na aplicação de recursos, principalmente em 2015 e 2016, e uma pequena recuperação em 2017 não permitiu se voltar aos níveis de 2013/2014. “O problema principal é que, na crise de recursos, as despesas que são cortadas em primeiro lugar são aquelas relacionadas a insumos básicos, manutenção de equipamentos, distribuição de medicamentos, programas de promoção e prevenção, o que prejudica de imediato o atendimento da população”, destaca.

O médico salienta que a garantia de mais recursos para o SUS passa, necessariamente, pela modificação da EC 95. “Além do absurdo de congelar a despesa primária por 20 anos, se o país retomar o crescimento, retomar um crescimento mais acentuado de suas receitas, todo o adicional vai para a formação de superávit primário, para o pagamento de juros e encargos da dívida”, critica Piola. “Nada sobrará para os programas sociais e de infraestrutura.”

Sérgio Francisco Piola é graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS e especialista em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz. Ocupou cargos de direção, assessoramento e de pesquisa no Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada - Ipea de 1975 a 2011. Como consultor temporário, trabalhou para instituições nacionais, internacionais e agências do sistema ONU (Banco Mundial, OMS/PAHO, PNUD, Unicef). Foi um dos fundadores da Associação Brasileira de Economia da Saúde - ABrES e ocupou o cargo de presidente da Associação de Economia da Saúde da América Latina e Caribe - AES-LAC. Atualmente é consultor do Ipea.

Confira a entrevista.

IHU On-Line – Conforme a Constituição de 1988, todo cidadão tem direito ao SUS. Na prática, isso ocorre?
Sérgio Francisco Piola – Não se pode negar que o direito à saúde ou o acesso à atenção à saúde provida pelo setor público, que parece ser mais o foco da pergunta, passou a ser algo mais concreto depois da Constituição de 1988. Na verdade, um pouco antes de 1988, o acesso à atenção à saúde já vinha se universalizando e se tornando mais igualitário, por força da implementação das Ações Integradas de Saúde - AIS e do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde - SUDS, acabando com as desigualdades na atenção decorrentes de ter ou não a cobertura da previdência urbana, de ser ou não coberto pela previdência rural ou de não estar protegido por não estar inserido no mercado formal de trabalho.

A Constituição Federal – CF de 1988 acabou de vez com essas distinções calcadas na situação junto ao mercado de trabalho e concebeu o direito à saúde pela condição de cidadão. Dessa decisão ao exercício concreto do direito, existe uma grande distância, principalmente em um país tão desigual e territorialmente tão grande como o Brasil. Mesmo com todos os avanços, alguns têm maior facilidade no acesso aos serviços. A igualdade no acesso depende, necessariamente, de uma melhor distribuição da oferta de serviços, reconhecidamente muito desigual no território brasileiro. Depende também de melhor gestão dos serviços existentes, diminuindo as intermináveis listas de espera para acesso a alguns tipos. Para avançarmos nesses quesitos, é necessário expandir e organizar melhor a oferta, usar melhor os recursos humanos e financeiros disponíveis e, dentro das possibilidades do país, ir dando ao SUS os recursos necessários para o cumprimento das responsabilidades definidas na Constituição.

IHU On-Line – Qual a origem do financiamento do SUS e por que os valores são insuficientes?
Sérgio Francisco Piola – Os recursos destinados ao financiamento do SUS têm origem nos orçamentos fiscais das três instâncias de governo. Desde a aprovação da Emenda Constitucional 29 de 2000, depois de anos de instabilidade no financiamento do sistema, foram vinculados recursos fiscais das três esferas de governo para o SUS.

Pela EC 29 de 2000, o município deve aportar, no mínimo, 15% da sua receita própria, entendida como recursos de impostos recolhidos por essa instância, mais as transferências constitucionais, leia-se fundo de participação dos municípios, enquanto o Estado deve aportar, no mínimo, 12% de sua receita própria, que corresponde aos impostos estaduais, mais as transferências recebidas por meio do Fundo de Participação dos Estados (FPE).

No caso da União, com a EC 29 a vinculação partiu do valor empenhado em 1999, com um acréscimo real de 5% para o ano 2000 e, a partir daí, se aplicava sobre o valor empenhado a cada ano a variação nominal do Produto Interno Bruto - PIB dos dois anos anteriores. Atualmente, depois da Emenda Constitucional 95 de 2016, a EC do Novo Regime Fiscal, a participação federal no financiamento do SUS foi fixada em 15% da Receita Corrente Líquida - RCL para 2017 e, de 2018 até 2036, o valor ficará congelado em termos reais, uma vez que o piso será reajustado apenas de acordo com o índice de inflação.

Em 2017, o gasto das três esferas de governo com o financiamento do SUS atingiu o valor de R$ 265,6 bilhões, sendo 43,2% originário do governo federal, 25,7% dos estados e 31,1% dos municípios. Para responder se estes valores são suficientes ou não, faço a seguinte comparação: em 2015, o gasto do SUS foi de R$ 1.158 por habitante. Nesse mesmo ano, a despesa per capita da população que possui planos e seguros privados de saúde foi de R$ 2.451, ou seja, mais do que o dobro.

IHU On-Line – Como garantir recursos para o SUS?
Sérgio Francisco Piola – A garantia de recursos suficientes para a saúde pública só será alcançada quando governos seguidos colocarem a saúde como uma das principais prioridades. Mesmo assim, mais recursos para a saúde, educação e outros investimentos prioritários só serão possíveis se, junto com a manutenção do status de ações governamentais prioritárias, haja crescimento da economia, até mesmo para aumentar as receitas públicas.

O estabelecimento de pisos constitucionais, como feito na saúde desde a Emenda Constitucional 29 de 2000, ajuda, não resta dúvida. Com a vinculação existente na saúde, no período de 2003 a 2017, houve um crescimento real dos gastos públicos com saúde nas três esferas de governo, passando de 3,16% do PIB em 2003 para 4,05% do PIB em 2017. Em valores per capita, a preços de 2017, significou passar de um gasto de R$ 670 em 2003 para R$ 1.279 em 2017, ou seja, o gasto per capita cresceu 90%, quase dobrou.

Diminuir o gasto tributário, que é toda espécie de incentivos fiscais, renúncias de arrecadação etc., também ajuda, embora não haja garantia que os recursos tributários recuperados sejam destinados à saúde. Nos últimos anos, como se sabe, o gasto tributário, leia-se incentivos fiscais, renúncias, isenções, ultrapassaram R$ 250 bilhões/ano.

Hoje, garantir mais recursos para o SUS também passa, necessariamente, pela modificação da Emenda Constitucional 95 de 2016, que criou teto para despesas primárias, ou seja, para as despesas feitas com programas e ações do governo. Além do absurdo de congelar a despesa primária por 20 anos, se o país retomar o crescimento, retomar um crescimento mais acentuado de suas receitas, todo o adicional vai para a formação de superávit primário, para o pagamento de juros e encargos da dívida. Nada sobrará para os programas sociais e de infraestrutura.

IHU On-Line – De que natureza são os principais problemas do sistema? Recursos? Gestão?
Sérgio Francisco Piola – O SUS padece de insuficiência crônica de recursos. Isso fica patente quando comparamos o gasto público brasileiro, seja como proporção do PIB, seja em valores per capita, com o gasto praticado em outros países, seja se compararmos o gasto per capita do SUS com a despesa assistencial per capita do segmento de planos e seguros privados de saúde.

Por outro lado, o SUS tem problemas de gestão muito evidentes. Como ainda não temos uma atenção primária que seja mais qualificada, mais efetiva, há pouca resolubilidade nesse nível de atenção, o que acaba sobrecarregando os serviços de pronto atendimento e aumentando hospitalizações.

Então, o SUS não tem só um problema de insuficiência de recursos, mas também tem sérios problemas de gestão e de organização da atenção. Aliás, de um colega nosso ouvi a seguinte afirmação, que merece nossa reflexão: “Para fazer o que faz, o SUS até que tem recursos suficientes, mas para fazer o que está previsto na Constituição – acesso universal e atendimento integral – necessitará de um aporte maior de recursos”.

IHU On-Line – A distribuição de papéis e recursos entre União, estados e municípios ocorre de que maneira?
Sérgio Francisco Piola – O SUS é um sistema complexo em termos de gestão por incluir três instâncias de governos e mais de 5.500 gestores. E, diga-se de passagem, 5.500 gestores com capacidades de gestão e de recursos humanos e financeiros enormemente diferenciadas. No SUS, muitos papéis são compartilhados, até porque se uma instância não cumprir determinada ação, a outra poderá ser instada a fazê-lo. Isso ocorre, por exemplo, nos casos de judicialização.

A distribuição dos papéis está, de certa forma, estabelecida na Constituição e na Lei 8.080 de 1990. Na CF de 88, cuidar da saúde está entre as competências comuns das três esferas de governo (Art. 23). O Art. 30 da CF traz essa competência comum de forma mais específica para a esfera municipal: Art. 30, Item VII – “Prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população”. Ou seja, o município é o único ente que tem menção mais clara e específica da responsabilidade. Mas os municípios, em sua grande maioria, não são e nem serão autossuficientes em termos de oferta de serviços.

O sistema tem que funcionar em rede, algumas redes serão estaduais e outras, nacionais. Apesar da Lei 8.080 deixar mais explícito o papel ou as responsabilidades das secretarias estaduais e do Ministério da Saúde, pode-se dizer que estes regramentos não ajudam a organização do sistema de forma mais adequada, principalmente para se atingir a tão necessária garantia da integralidade da assistência, ou seja, quando um determinado município não pode resolver a uma necessidade de saúde e tem que encaminhar a pessoa para outro ponto de atenção situado em outra municipalidade.

A tendência, e não poderia ser muito diferente, é o gestor municipal se preocupar apenas com o que pode ser feito em seu município, mas alguém tem que pensar as redes de atenção que se constituem entre municípios. Este seria um papel bem típico da secretaria estadual. Resumindo: as responsabilidades dos entes federativos na organização do sistema, na organização das redes de atenção, na garantia da integralidade, é um ponto que tem que ser reequacionado para um melhor funcionamento do SUS e melhor atendimento das necessidades da população.

Com relação aos recursos financeiros, como dito anteriormente, em 2017, a União respondeu por 43,2% dos recursos do SUS, os estados por 25,7% e os municípios por 31,1%. Hoje, quem mais aplica recursos no SUS são os municípios. Pela vinculação constitucional, devem aplicar pelo menos 15% de suas receitas próprias, mas na verdade aplicam em média mais de 20%. Muito mais do que o piso. Os estados, por sua vez, devem aplicar, no mínimo, 12% de suas receitas próprias. Em 2017, aplicaram em média 13%, mas há muitos que não cumpriram este piso por anos.

Mais de 85% dos recursos do Ministério da Saúde - MS são distribuídos para aplicação pelos estados e municípios. Este é outro ponto que sempre gerou e ainda gera muita discussão. Com base em que critérios, em um sistema de execução grandemente descentralizada, como é o SUS, devem ser distribuídos os recursos do MS para os estados e para os mais de 5.500 municípios? Quais deveriam ser as prioridades nas transferências do MS para estados e municípios?

A Lei 8.080 de 1990 já trazia no seu artigo 35 um conjunto de critérios que deveriam nortear as transferências federais para estados e municípios. Os critérios previstos não foram operacionalizados, tampouco o que foi definido para esta mesma matéria na Lei 8.142 de 1990. Mais de 20 anos depois, a LC 141/2012 definiu um novo conjunto de critérios para estabelecer a distribuição dos recursos federais e determinou que o MS definisse uma metodologia pactuada na Comissão Intergestores Tripartite - CIT a ser aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde. Já se passaram quase seis anos desde a aprovação da LC 141 e nada foi levado ao Conselho Nacional de Saúde.

IHU On-Line – Se for considerado o gasto per capita do SUS, em que patamar o Brasil se encontra, em relação a outros países de modelo similar de acesso universal?
Sérgio Francisco Piola – O sistema de serviços de saúde do Brasil, assim como em outros países, inclusive aqueles que têm modelo similar de acesso universal, como é o caso de Reino Unido, Portugal, Espanha, Alemanha e Itália, entre outros, é financiado com recursos públicos e privados, estes últimos provenientes das famílias e de empresas na compra direta de serviços ou mediante a utilização de planos e seguros privados de saúde. A produção de serviços também é, geralmente, feita por instituições públicas ou privadas. O que faz a diferença, o que nos distingue desses países que também têm sistemas de acesso universal, é o nível de participação dos recursos públicos no financiamento do sistema e o fato de que, no Brasil, o financiamento público não é direcionado apenas para o SUS. Vejamos estas duas questões.

O gasto total em saúde no Brasil, público e privado, correspondia em 2014 a cerca de 8,3% do Produto Interno Bruto - PIB. Isso não é pouco. Na verdade, é bastante próximo ao percentual que Reino Unido (9%), Espanha (9%) e Portugal (9,5%) gastam em saúde. O que faz a diferença é que, nesses países, a maior parte é de recursos públicos para garantir a universalidade no acesso.

No Brasil, apesar de o SUS também ter o compromisso de prover acesso universal e atendimento integral, a participação dos recursos públicos no gasto total com saúde é inferior a 50%, mais precisamente 46%, segundo dados de 2014 da Organização Mundial de Saúde. Nos países citados anteriormente, em 2014 o gasto público correspondeu a 83% do total no Reino Unido, a 71% na Espanha e a 65% em Portugal. Por outro lado, mesmo gastando proporção desprezível do PIB, mais de 8,3%, como disse, como o nosso PIB não é dos maiores e como temos uma população bastante grande, mais de 200 milhões de pessoas, o per capita que o Brasil gasta em saúde acaba sendo bem inferior ao dos países mencionados e até mesmo de vizinhos latino-americanos como Argentina e Uruguai. Assim, quando os valores são colocados em dólares PPC (paridade de poder de compra), o que permite a comparação entre os gastos dos países usando-se uma moeda padrão e retirando os efeitos das flutuações do câmbio e dos diferentes preços relativos nos diferentes países, se tem os seguintes resultados para 2015, para o gasto público por habitante, segundo dados da Organização Mundial de Saúde: Brasil – 606 $PPC; Reino Unido – 2.803 $PPC; Portugal – 1.744 $PPC; Espanha – 2.102 $PPC; Alemanha – 3.990 $PPC; Uruguai – $PPC 1.272. Ou seja, o gasto público per capita no Brasil é menos da metade do gasto do Uruguai e mais de três vezes inferior ao da Espanha.

IHU On-Line – Empresas privadas, que tratam saúde como mercadoria, vêm expandindo sua ação e contam com mecanismos eficientes de pressão junto a governos e legisladores. Do ponto de vista da população, quais as consequências dessa situação?
Sérgio Francisco Piola – Para a população, a expansão dos planos e seguros privados de saúde vende a ilusão de que seus problemas de acesso aos serviços de saúde serão resolvidos. Nada mais enganoso. Primeiro, porque esse segmento está na sua maior parte vinculado ao mercado de trabalho, mais de 70% dos beneficiários de planos e seguros privados de saúde pertencem a planos empresariais que são, em parte, custeados pelas empresas empregadoras. Mas quando o usuário se aposentar, ou mesmo ficar desempregado, como fará para custear um plano que, como segurado individual, será bem mais oneroso? Como fará para custear um plano que na velhice é muito mais caro? Em segundo lugar, a tendência é de os planos passarem, cada vez mais, a exigirem participação no custeio, ou seja, que o usuário participe no pagamento de parte da fatura no ato do fornecimento do serviço. É uma forma muito perversa de “moderar” a demanda na saúde, pois quem demanda serviços pelo paciente é o profissional de saúde que, em muitos casos, por motivos diversos, até pela forma que são remunerados seus serviços, não têm nenhum estímulo a uma utilização mais criteriosa, até pelo contrário.

IHU On-Line – A Emenda Constitucional nº 95 limita os gastos públicos por 20 anos, fixando em zero o crescimento real das despesas primárias. Quase dois anos depois da promulgação dela, que efeitos já são percebidos no sistema de saúde?
Sérgio Francisco Piola – Os casos mais notórios são a falta de atendimento e falta de insumos, que sempre aparecem na imprensa. O acompanhamento dos gastos totais do SUS feito por algumas instituições de pesquisa, como Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – Ipea, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – Cebes , Associação Brasileira de Saúde Coletiva – Abrasco etc., permite verificar que houve retração na aplicação de recursos, principalmente nos anos de 2015 e 2016, e que uma pequena recuperação em 2017 não permitiu se voltar aos níveis de 2013/2014.

O problema principal é que, na crise de recursos, as despesas que são cortadas em primeiro lugar são aquelas relacionadas a insumos básicos, manutenção de equipamentos, distribuição de medicamentos, programas de promoção e prevenção, o que prejudica de imediato o atendimento da população.

Certamente a crise econômica e o desemprego trazem reflexos perversos sobre o bem-estar e a saúde da população e sobre o funcionamento dos serviços públicos. Há sinais de que esses elementos podem já ter começado a surtir efeito sobre as condições de saúde. Foi anunciado aumento na taxa de mortalidade infantil, invertendo tendência de queda que vinha se observando havia décadas. Mas esse dado deve ser usado com cautela, pois concomitantemente ocorreu uma diminuição no número de nascidos vivos. Estamos convivendo com o aumento do número de casos de sarampo. Na região Amazônica, parece que o fato está relacionado à entrada de venezuelanos não imunizados. Será que houve um certo “relaxamento” com a cobertura das ações de imunização ou já seria reflexo da diminuição de recursos? ■

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