Globalismo provincial e uma visão sistêmica da saúde

A economista política Jennifer Ruger explora as bases para uma Teoria global da justiça e da saúde, que articule responsabilidades conjugadas

Na era das inter-relações e do encurtamento das fronteiras, não existem limites verdadeiros para questões de saúde pública. Foi com esta preocupação em mente que a economista política Jennifer Ruger desenvolveu as bases para o que chama de teoria global da justiça e da saúde. Para ela, o enfrentamento de questões éticas universais deve se dar não apenas em nível global ou local, mas pela articulação da responsabilidade de ambos os polos. É a visão minimalista global, nomeada “globalismo provincial”.

“O globalismo provincial é como um meio-termo entre o nacionalismo e o cosmopolitismo, em que um consenso provincial deve acompanhar um consenso global sobre a moralidade da saúde”, esclarece ela, em entrevista por e-mail à IHU On-Line. Essa linha de raciocínio postula que as desigualdades, as externalidades e as questões transfronteiriças na saúde são moralmente preocupantes e que “os esforços para resolver estes e prevenir outros problemas de saúde global futuros são moralmente justificados”.  

Os motivos para o caos e a desordem na saúde global estão, portanto, no fato de que atores globais e nacionais moldam instituições políticas e programas, no interesse dos seus próprios países e organizações, em vez do objetivo geral de igualdade de saúde e dos interesses de todos os seres humanos. Desta forma, Ruger propõe: “O globalismo provincial e o paradigma da capacidade de saúde, assim, rejeitam uma visão estreita e compartimentada da desigualdade e a busca de uma solução para a redução das desigualdades de saúde”.

Ruger publicou trabalhos sobre ética e economia das políticas de saúde e de saúde pública, incluindo equidade e eficiência de acesso ao sistema de saúde, financiamento, alocação de recursos, reforma política e determinantes sociais da saúde. Sua formação inclui áreas como justiça de saúde global; governança de saúde global; saúde e justiça social; financiamento da saúde e sistemas de seguros e de saúde. Sua pesquisa é realizada em nível nacional e internacional, incluindo trabalhos na Índia, Indonésia, Malawi, Malásia, Marrocos, África do Sul, Coreia do Sul, Estados Unidos e Vietnã.

Jennifer Prah Ruger é graduada em Economia Política pela Universidade da Califórnia-Berkeley. É mestre pela Universidade de Oxford, pela Escola de Direito e Diplomacia Fletcher e pela Universidade Yale. Possui doutorado pela Universidade de Harvard e pós-doutorado pelo Centro de População e Desenvolvimento de Estudos de Harvard. Trabalhou como economista de saúde do Banco Mundial e atualmente é membro do Instituto de Conselho de Medicina em Saúde Global. Participou ainda do Instituto do Comitê de Medicina para avaliar o Plano de Emergência do presidente dos EUA para o combate à AIDS (PEPFAR). É autora de Health and Social Justice (Oxford: University Press, 2009). 

Ruger apresenta a conferência Paradigma de capacitação em saúde, no dia 22-10-2014, às 20h, no Auditório Central da Unisinos. O evento integra a programação do XIV Simpósio Internacional IHU - Revoluções Tecnocientíficas, Culturas, Indivíduos e Sociedades. A modelagem da vida, do conhecimento e dos processos produtivos na tecnociência contemporânea.

Confira a entrevista.

 

IHU On-Line - E em que consiste a teoria da justiça e da saúde que a senhora formulou?

Jennifer Ruger – Minha teoria oferece uma visão minimalista global que chamo de “globalismo provincial” como um meio entre o nacionalismo e o cosmopolitismo, em que um consenso provincial deve acompanhar um consenso global sobre a moralidade da saúde. Essa conta minimalista afirma as obrigações globais e nacionais de promover o desenvolvimento humano e, mais especificamente, as capacidades centrais de saúde dos indivíduos. Sob esse ponto de vista, a justiça requer que se priorizem as responsabilidades mediante a governança de saúde compartilhada para reduzir as desigualdades de recursos nas capacidades centrais de saúde — um dever geral de reduzir a mortalidade prematura e a morbidade evitável. Ela examina as dificuldades apresentadas pelos princípios de conexão, causalidade, remediação, parcialidade e capacidade na alocação de responsabilidades para a saúde global. Ela oferece uma teoria da atribuição de responsabilidade baseada na compreensão dos componentes analíticos necessários para resolver os problemas globais de saúde e distribui conformemente papéis e responsabilidades nos níveis global, nacional, local e individual. As atribuições de responsabilidade jazem sobre funções e necessidades e sobre a eficácia e as obrigações especiais dos diferentes atores, respeitando a autodeterminação por parte de grupos e indivíduos e buscando compromissos voluntários. Essa visão entende que a solução para os problemas globais de saúde deve ser sustentável para levar as nações e a comunidade global de saúde a um novo equilíbrio global de saúde que remedeie os atuais problemas e prepare para as novas ameaças à saúde por vir. 

 

IHU On-Line - De que modo o globalismo provincial ajuda a compreendermos a relação entre uma teoria da justiça e da governança de saúde global?

Jennifer Ruger – A governança global de saúde tem sido enquadrada como uma questão de segurança nacional, de segurança humana, de direitos humanos e de bens públicos globais. A literatura sobre governança global de saúde é essencialmente desvinculada de um quadro teorizado para iluminar ou para avaliar a governança. A linha de raciocínio do globalismo provincial [provincial globalism] (PG) e da governança de saúde compartilhada [shared health governance] (SHG) postula que as desigualdades, as externalidades e as questões transfronteiriças na saúde são moralmente preocupantes e que os esforços para resolver estes e prevenir outros problemas de saúde global futuros são moralmente justificados. Essa visão apela aos deveres positivos, tanto gerais quanto específicos, para criar as condições para a capacidade de ser saudável para todos os seres humanos, e aos deveres negativos de não prejudicar ou de não diminuir essas perspectivas. Esses direitos, por sua vez, geram deveres de cooperação e obrigações sobre os atores nacionais e internacionais e exigem a reforma das instituições globais e nacionais para melhor se alinharem com os valores morais. Essa linha de pensamento se soma a um sistema global de saúde de nível misto em que os respectivos papéis e responsabilidades se baseiam em funções, necessidades e compromissos voluntários. A linha de raciocínio PG/SHG integra princípios de justiça de saúde global com um quadro de saúde global — governança de saúde compartilhada — que jaz sobre a premissa de que os atores do sistema de saúde global realmente visarão a alcançar a justiça de saúde global, ao invés apenas do autointeresse ou do interesse nacional. A visão do PG/SHG propõe uma explicação para o caos e a desordem na saúde global: um modelo de ator racional pelo qual atores globais e nacionais moldam instituições políticas e programas, no interesse dos seus próprios países e organizações, em vez do objetivo geral de igualdade de saúde e dos interesses de todos os seres humanos nessa busca. Em muitos casos, tais atores podem não saber, ou reconhecer, o resultado cumulativo das suas ações. A estrutura teórica pode ajudar a iluminar a situação atual e auxiliar no desenvolvimento de reformas para melhor alinhar nossas instituições globais e nacionais e nossas ações com princípios de justiça e de conduta ética.

 

IHU On-Line - Por que razão alguns países têm um acesso tão precário à saúde? 

Jennifer Ruger – Há muitas razões para isso, mas o meu trabalho está particularmente preocupado com os determinantes sociais multifacetados da saúde, ou os determinantes da saúde fora, assim como dentro, do sistema de saúde. Por exemplo, privações em educação e nutrição, desigualdade de renda, falta de imparcialidade, representação ou participação políticas, qualidade dos ambientes de trabalho e infraestrutura subdesenvolvida podem, cada um, contribuir para um acesso pobre às condições de saúde. O globalismo provincial e o paradigma da capacidade de saúde, assim, rejeitam uma visão estreita e compartimentada da desigualdade (por exemplo, o foco na distribuição de renda) e a busca de uma solução para a redução das desigualdades de saúde. A incapacidade de alguns atores nacionais de resolverem o sistema de saúde e os determinantes sociais da saúde são exacerbados pelo modelo de ator racional de governança global, em que o autointeresse, e não os interesses de saúde de todos os seres humanos, impulsiona o desenvolvimento de instituições, políticas e programas influentes.

 

IHU On-Line - Como os governos dessas nações trabalham a garantia do direito à saúde para as pessoas?

Jennifer Ruger – Sentiríamo-nos duramente pressionados a encontrar um direito humano mais controverso ou nebuloso do que o "direito à saúde" — um direito que decorre, principalmente, mas não exclusivamente, do artigo 12 do Pacto Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais  e que exige que os governos reconheçam "o direito de todos ao mais alto nível possível de saúde física e mental". Embora ativistas, organizações não governamentais e acadêmicos tenham feito progressos significativos na promoção de uma abordagem dos direitos humanos à saúde, ao campo da saúde e aos direitos humanos mais em geral, a estratégia dos direitos humanos tem sido apenas moderadamente eficaz, por exemplo, nos esforços para controlar e mitigar a epidemia de HIV/AIDS e para implementar a constituição da Organização Mundial da Saúde - OMS. Portanto, uma parte do meu trabalho tem sido o desenvolvimento de uma justificativa teórica sólida para o direito à saúde. Eu defendo o direito à saúde como um direito significativo e funcional. Sustentar o esforço de realizar um direito à saúde exige compromissos individuais e sociais que eu chamo de normas morais públicas [public moral norms]. Eu defendo o tratamento do direito à saúde como uma exigência ética de equidade em saúde. Essa exigência ética exige que os indivíduos, os Estados e os atores não estatais internalizem essas normas morais públicas para melhorar a implementação e o cumprimento de um direito à saúde na política e no direito internacional dos direitos humanos.

 

IHU On-Line - Quais são os desafios fundamentais do binômio justiça-saúde em nosso tempo?

Jennifer Ruger – Em primeiro lugar, o impacto da doença recai de forma desigual sobre os povos do mundo. As desigualdades de saúde globais em adultos e a mortalidade infantil são grandes. A probabilidade de que uma criança morra antes dos cinco anos e de que um adulto morra jovem é desproporcionalmente elevada em toda a África subsaariana e no Afeganistão, pior do que em outras regiões geográficas ou países. Os países com uma alta taxa de mortalidade infantil e juvenil estão fazendo um progresso lento rumo à sua redução, e os países com a mais alta mortalidade de adultos realmente perderam terreno, revertendo uma tendência de redução da mortalidade entre os anos 1960-1990. Além disso, 99% de todas as mortes maternas ocorrem em países em desenvolvimento. Várias variáveis econômicas, sociais e do setor de saúde que operam no nível global e nacional contribuem para as desigualdades de saúde global. As desigualdades de saúde não se limitam à arena global; dentro dos países, elas são generalizadas e muitas vezes dramáticas. As diferenças nas perspectivas de vida por nível socioeconômico, até mesmo nos países ricos como os Estados Unidos, ameaçam a viabilidade e a sustentabilidade dos sistemas econômicos nacionais. 

Externalidades de saúde crescentemente poderosas são uma segunda preocupação premente de saúde global. As doenças transmissíveis, como a H1N1  e gripe aviária,  entre outras, representam ameaças significativas e potencialmente letais de saúde para todos, independentemente da nacionalidade. A globalização tem exacerbado e acelerado a propagação da doença através das fronteiras, apresentando desafios substanciais para além da capacidade dos Estados individuais de gerenciar isso. Como as externalidades negativas associadas com a propagação internacional de riscos de saúde patogênicos são moralmente arbitrárias, elas são moralmente problemáticas.

Um terceiro desafio é reformar a estrutura de Global Health Governance – GHC (Governança de Saúde Global, em português) para que ela possa lidar melhor com as questões de justiça e de saúde. Uma falta de estrutura clara é uma característica evidente da GHG. Os papéis desempenhados pelos Estados-nações, pelas organizações da ONU, pelas organizações internacionais, por ONGs, Civil Society Organizations - CSOs (Organizações da Sociedade Civil, em português e Parcerias Público-Privadas - PPPs não estão bem delineados. Cada um serve a várias funções: como fontes de financiamento, como originadores de iniciativas e como implementadores, monitores e avaliadores. Os observadores afirmam que não existe nenhuma arquitetura de saúde global, embora alguns caracterizem a GHG como três círculos concêntricos de atores. Os estudiosos podem discordar sobre a descrição estrutural, mas o caos operacional é indiscutível. A competição entre atores e prioridades corre solta; o financiamento e as iniciativas muitas vezes ignoram os governos, o que complica o planejamento nacional; e as exigências de doação (por exemplo, para a prestação de contas) muitas vezes levam à duplicação e ao desperdício. 

 

IHU On-Line - Numa época de característica tecnocientífica, como percebe a modelagem da vida a partir do controle da saúde das populações?

Jennifer Ruger – A minha opinião se baseia na obrigação da sociedade de manter e de melhorar a saúde, que jaz sobre a ideia de “desenvolvimento humano” [human flourishing], a capacidade de viver uma vida florescente e, portanto, saudável. O desenvolvimento e a saúde são inerentes à condição humana. De fato, certos aspectos da saúde sustentam todos os outros aspectos do desenvolvimento humano, porque, sem estar vivo, nenhum outro funcionamento humano é possível, incluindo a agência, a capacidade de levar uma vida que temos razão para valorizar. A capacidade descreve o que os indivíduos são capazes de fazer e de ser, oferecendo uma sensação realista da sua liberdade para buscar as vidas que eles têm razão para valorizar. Assim, a sociedade é moralmente obrigada a dar importância à prevenção ou à melhoria de perdas no funcionamento físico, mesmo que a avaliação da utilidade subjetiva de uma pessoa seja bastante elevada e mesmo que a oportunidade de emprego ainda seja possível. Em suma, a capacidade de uma pessoa de funcionar, ao invés de ser feliz, deve ser a medida para avaliar as políticas públicas. Uma visão da capacidade de saúde também inclui a agência humana. A agência individual é importante nas decisões sobre hábitos e riscos de saúde, estilo de vida, prioridades individuais e decisões sobre opções de tratamento. A agência coletiva é importante no nível político, em que a discussão aberta e a tomada de decisão coletiva influenciam as políticas e a alocação de recursos.

 

IHU On-Line - Nesse sentido, qual é o impacto da manipulação e instrumentalização da vida e da saúde nos diferentes países que a senhora pesquisou?

Jennifer Ruger – Um dos pontos fortes do meu ponto de vista é a de não manipular nem instrumentalizar a vida. A teoria da capacidade, ao contrário das teorias consequencialistas, rejeita a dependência exclusiva à preferência ou às utilidades subjetivas para determinar, por exemplo, a distribuição de bens, tais como os recursos da saúde. Além disso, a teoria da capacidade enfatiza a agência humana e a capacidade dos indivíduos de escolherem para si mesmos a vida que eles gostariam de levar, o que inclui a tomada de decisões sobre a saúde. O objetivo não é manipular ou coagir os indivíduos a escolher o que é melhor para a sua saúde e para a vida que eles gostariam de levar, mas proporcionar o ambiente e a educação necessários para exercer tal agência. O globalismo provincial, que estende essa visão ao nível de governança de saúde global, também tem como objetivo evitar a manipulação e a instrumentalização, respeitando a autodeterminação por parte de grupos e indivíduos, e promovendo compromissos voluntários.