Edição 491 | 22 Agosto 2016

Quando o Estado não resolve sua equação

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Ricardo Machado | Edição João Vitor Santos

Cristiani Machado entende que “a dinâmica capitalista é geradora de desigualdades socioeconômicas”, por isso se faz necessária a intervenção do Estado. Quando ela não ocorre, o capitalismo se fortalece na mesma proporção das desigualdades

Para a médica sanitarista e doutora em Saúde Coletiva Cristiani Vieira Machado, o sistema capitalista é parte de uma equação que precisa ser resolvida. Quando o Estado deixa a dinâmica capitalista fluir, ela cresce e acaba pondo o Estado a serviço dela. Daí a importância de intervenção para regulação dos mercados, assegurando não só lucro de uns, mas bem-estar social de muitos. “A dinâmica capitalista é geradora de desigualdades socioeconômicas. Assim, mercados não regulados tendem a aprofundá-las”, completa. Atravessando essa perspectiva para Saúde, é possível entender porque a defesa de uma política pública como o Sistema Único de Saúde – SUS pode ser compreendido como uma defesa à democracia. “Defender o SUS é defender que a saúde é direito, e não mercadoria. Isso é essencial para uma verdadeira democracia”, dispara. E explica: “o SUS se baseia em uma concepção ampliada de saúde e em princípios de solidariedade social. As noções de direito à saúde, universalidade, atenção integral, são fundamentais em uma sociedade democrática, se considerarmos uma noção substantiva de democracia, que não se restringe à dimensão formal (eleitoral/representativa)”, analisa. 

Cristiani ainda vai à Constituição Cidadã de 1988 para demonstrar como a democracia e o sistema público e universal de saúde estão no mesmo bojo. “Ao permitir a expansão concreta do acesso a ações e serviços de saúde em todo o país nas últimas décadas, de forma não atrelada à capacidade de pagamento, de idade, de condição de saúde, o SUS se configurou como um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo”. 

Na entrevista a seguir, concedida por e-mail à IHU On-Line, a sanitarista também demonstra como a mesma Constituição assegura a viabilidade de financiamento desse Sistema. O problema é que interesses políticos e econômicos empurram o Estado para a permissividade, não resolvem a parte da equação que limita o capital. 

Cristiani Vieira Machado é médica sanitarista, com doutorado em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - IMS/UERJ e pós-doutorado em Ciência Política pela University of North Carolina at Chapel Hill (EUA). É pesquisadora e docente da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz - ENSP/Fiocruz e atualmente coordena o Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da mesma instituição. 


Confira a entrevista.


IHU On-Line – Por que defender o Sistema Único de Saúde - SUS significa defender a democracia?

Cristiani Vieira Machado - Nos anos 1980, o movimento sanitário  se articulou no contexto da redemocratização, em defesa de uma transformação ampla da sociedade e da forma de atuação do Estado, visando à expansão de direitos políticos, civis e sociais. A crítica ao sistema de saúde conformado até então — marcado pela fragmentação, desigualdades no acesso, favorecimento do setor privado e pouca efetividade em termos de resultados sanitários — levou à construção de uma agenda progressista, que transcendia o setor saúde. O Sistema Único de Saúde - SUS foi concebido nesse contexto. Mais do que um arranjo administrativo, era uma proposta situada em um ‘projeto civilizatório’ mais amplo, como dizia Sergio Arouca , em uma aposta em uma sociedade mais justa.

O SUS se baseia em uma concepção ampliada de saúde e em princípios de solidariedade social. As noções de direito à saúde, universalidade, atenção integral, são fundamentais em uma sociedade democrática, se considerarmos uma noção substantiva de democracia, que não se restringe à dimensão formal (eleitoral/representativa). Ao permitir a expansão concreta do acesso a ações e serviços de saúde em todo o país nas últimas décadas, de forma não atrelada à capacidade de pagamento, de idade, de condição de saúde, o SUS se configurou como um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo. O alargamento do campo dos direitos sociais no país — entre eles, o direito à saúde — constitui um elemento decisivo para a nossa democracia em construção.

 

Avanços e retrocessos

O processo de implementação do SUS também envolveu a criação de instâncias de negociação intergovernamental e de controle social, que ampliaram a participação de atores na política, como uma contribuição adicional para a democratização das políticas públicas. Esse processo, nas últimas quase três décadas, sofreu percalços e expressou contradições. Alguns avanços foram lentos e houve muita luta política para evitar retrocessos. A construção do SUS é concomitante à construção da nossa democracia pós-1988 e indissociável dela, em uma relação de mão dupla.

Não por acaso, nesse momento em que se evidenciam fragilidades na nossa democracia — expressas pelo caráter da grande mídia, do nosso sistema político-partidário, pela atuação do Judiciário, do Legislativo e das elites econômicas, por fim, pelo golpe parlamentar em curso —, a política social e o SUS estão sob graves riscos. Defender o SUS é defender que a saúde é direito, e não mercadoria. Isso é essencial para uma verdadeira democracia.   


IHU On-Line – Qual o papel do Estado na garantia da proteção social em saúde? O que a Constituição dispõe sobre isso?

Cristiani Vieira Machado - A dinâmica capitalista é geradora de desigualdades socioeconômicas. Assim, mercados não regulados tendem a aprofundá-las. Sempre existem diferentes projetos em disputa sobre o que o Estado deve ou não deve fazer na área econômica e social, vis-à-vis o funcionamento dos mercados. 

O papel do Estado, ao menos de um ‘Estado Social’, deve ser o de frear a ação e os efeitos negativos dos mercados, buscando promover a redistribuição e o bem-estar social. Mas a ação do Estado nos diversos contextos expressa a interação de diferentes forças políticas, cujo poder — no sentido da influência sobre a ação estatal — é diferenciado. Por isso, não existe ampliação efetiva de direitos sem luta social. 

A Constituição de 1988 adotou uma concepção ampla de Seguridade Social, de base universalista, compreendendo as políticas de Previdência, Saúde e Assistência Social. Essa arquitetura se aproxima da visão de um ‘Estado Social’, ou seja, que tem o papel de assegurar patamares amplos de cidadania e bem-estar. Isso porque reúne sob um princípio universalista políticas historicamente de base corporativa (Previdência); de caráter focalizado (Assistência) ou segmentado (saúde), tanto no sentido da dualidade institucional entre saúde pública e assistência média individual, como no padrão das relações entre Estado e mercado. 

Ademais, a Constituição propôs um Orçamento da Seguridade Social, que deveria reunir recursos de fontes variadas (contribuições sociais e impostos de diversos tipos) para financiar as três áreas. Essa proposta visava colocar a política social no centro das responsabilidades do Estado, ao se buscar estabilidade para o financiamento da área social, preservando-a de eventuais crises econômicas. Mas esse orçamento nunca foi plenamente implantado. Ou seja, o desenho constitucional expressa um pacto social amplo, ao enfatizar o dever do Estado em garantir a saúde como direito de cidadania, imputando-lhe responsabilidades no financiamento, no planejamento e na prestação de serviços de saúde, além da regulação de mercados. 

 

IHU On-Line – Como a senhora avalia a formulação e implementação, em específico nos dias atuais, das políticas públicas voltadas para a saúde?

Cristiani Vieira Machado - Bem, para falar em ‘dias atuais’, em primeiro lugar é necessário separar o período de vigência democrática — 1988 a 2015 — do momento que estamos vivendo hoje, que expressa uma ruptura do pacto democrático pós-constitucional. Em segundo lugar, se falamos em ‘políticas públicas voltadas para a saúde’, entendo que não estamos apenas considerando as políticas setoriais, mas o conjunto de políticas que repercutem sobre a saúde. Ou seja, a relação entre políticas econômicas e sociais, e a inserção da saúde no sistema de proteção social como um todo. 

 

Políticas de saúde no período democrático

Em uma democracia, governos eleitos pelo voto popular, com base em um dado programa, são legítimos e têm que prestar contas aos eleitores; na maior parte dos sistemas políticos, eles precisam fazer coalizões e pactos para governar (o nosso sistema é complexo nesse sentido). Então de 1990 a 2015, nós tivemos governos democraticamente eleitos, em que pesem suas diferenças. A análise do contexto de formulação e implementação das políticas de saúde no período democrático pode ser mais bem compreendida em quatro momentos: (a) o início dos anos 1990, período correspondente aos governos Collor e Itamar (1990-1994); (b) os governos FHC (1995-2002); (c) os governos Lula (2003-2010); (d) o governo Dilma (2011-2015). 

Em cada um desses momentos, houve avanços e percalços. Nos anos 1990, a implementação das políticas de saúde ocorreu sob a influência de duas agendas: a da reforma sanitária brasileira e a de reforma do Estado, de inspiração neoliberal. Apesar disso, o marco constitucional representou uma base para a luta política dos atores setoriais e foram possíveis avanços em termos institucionais, da implantação de políticas específicas e da expansão de cobertura. 

Porém, a implementação do SUS sofreu constrangimentos importantes. Nos anos Lula, houve avanços em políticas redistributivas na área econômica e social, um contexto mais favorável. No entanto, em todo o período problemas estruturais do sistema de saúde não foram equacionados. Por exemplo, no âmbito do financiamento e das relações público-privadas na saúde. Os avanços na saúde foram duramente alcançados mediante luta dos atores defensores do SUS, com certa proteção pelo pacto constitucional.

 

Política de saúde no atual momento

O que estamos vivendo agora é diferente. Um governo interino, que não foi eleito pelo voto popular, que chegou ao poder mediante um golpe parlamentar que afastou (por enquanto, temporariamente) uma presidente democraticamente eleita, está implantando uma plataforma política de corte neoliberal e neoconservador, que não foi legitimada pelas urnas. E está fazendo isso de forma rápida e agressiva. As propostas relativas à Administração Pública, às políticas sociais e de saúde rompem com o pacto constitucional de 1988 e destroem avanços alcançados com dificuldades durante 25 anos. É um escândalo. O SUS corre riscos graves de desmantelamento. 

Um exemplo é que pela primeira vez, desde 1990, temos um ministro da Saúde que faz declarações contrárias ao SUS, que defende abertamente propostas sem nenhuma consistência técnica do ponto de vista sanitário, que só vem atender interesses de grupos privados que querem expandir seus mercados. Essa proposta de criação de planos de saúde populares com pacotes restritos colide com a legislação atual e é totalmente absurda. Está claro que isso não resolveria os problemas de saúde da população brasileira, mas é um projeto de desmantelamento do sistema público e ampliação do espaço de agentes privados na saúde.   

 

IHU On-Line – Quais os impactos de uma política de saúde financeirizada, atravessada pela lógica do capital, que insufla planos de saúde privados?

Cristiani Vieira Machado - Em uma economia capitalista, Estado e mercados atuam de forma imbricada e interdependente. Historicamente, os Estados Nacionais são importantes na promoção e sustentação de mercados, e as políticas públicas com frequência são influenciadas pela dinâmica capitalista e por interesses de mercado. Assim, a política social expressa fortemente as contradições estruturais do Estado capitalista que, de um lado, promove os mercados e é sustentado por eles e, de outro, precisa impor limites ao seu funcionamento. O setor saúde mobiliza fortes interesses privados, não só relativos à prestação de serviços, mas também à ciência e tecnologia, desenvolvimento, produção e comercialização de tecnologias, insumos e produtos para a saúde.

Cabe destacar que o setor privado já havia se expandido na saúde desde ao menos a década de 1960, sob diversos incentivos do Estado. A Constituição instituiu o SUS com base em princípios e diretrizes abrangentes, mas também reafirmou a saúde como ‘livre à iniciativa privada’ e autorizou a contratação, pelo Estado, de serviços privados em caráter complementar, refletindo os conflitos de projetos e interesses então presentes na sociedade brasileira.

Em todo o período de implantação do SUS até o momento, uma contradição central foi que o sistema público se expandiu, mas os segmentos privados também, com intenso dinamismo, sendo evidente inclusive uma tendência à financeirização e internacionalização. A Lei que altera a Constituição e permite a entrada do capital estrangeiro mesmo na prestação de serviços de saúde exemplifica esse avanço do privado, uma questão não enfrentada mesmo pelos governos de centro-esquerda de Lula e Dilma. A Agência Nacional de Saúde não atuou para restringir esses mercados, ao contrário, sempre houve altos dirigentes da agência ligados aos segmentos dos planos que defenderam internamente os interesses desse segmento. A situação tende a se agravar nesse contexto adverso do governo (sem voto) de Michel Temer.


IHU On-Line – Qual a importância de pensar as políticas públicas, especialmente as da área da saúde, de forma multidisciplinar, conectada a diversos programas de diversas áreas?

Cristiani Vieira Machado - A situação de saúde de uma população é influenciada por diferentes fatores, ou seja, por condições socioeconômicas de vida, de trabalho, questões ambientais, entre outras. A Constituição de 1988 explicita que a saúde deve ser garantida mediante políticas econômicas e sociais abrangentes. Fazer política de saúde não é somente implantar programas setoriais específicos ou aumentar a cobertura de serviços de saúde (em que pese a sua importância). A melhoria das condições de saúde do conjunto da população e a redução das desigualdades em saúde dependem da articulação das políticas de saúde com políticas econômicas redistributivas (melhoria da distribuição de renda), de educação, de trabalho, de segurança alimentar, de saneamento, de habitação, de transporte público, de segurança pública, entre outras. Além disso, depende de políticas de saúde pública de interesse coletivo (vigilância sanitária, controle de vetores, entre outras) e do acesso a serviços de saúde oportunos e de qualidade nos diversos níveis de atenção, diante do complexo quadro demográfico e epidemiológico em nosso país.

Assim, as autoridades sanitárias nas diversas esferas de governo precisam ter essa visão abrangente, buscar compreender os determinantes sociais da saúde, conhecer os problemas de saúde da população sob sua responsabilidade, ouvir as demandas da sociedade e defender, no âmbito dos governos, o desenvolvimento de políticas públicas intersetoriais que contribuam para a melhoria das condições de vida e de saúde da população. 


IHU On-Line – Como administrar um projeto como o SUS em um país continental como o Brasil? Quais são os principais desafios?

Cristiani Vieira Machado - O Brasil é um país continental, federativo, diverso e extremamente desigual. Para implementar políticas públicas de saúde em um país com essas características, um primeiro desafio é a coordenação federativa. Ou seja, a coordenação entre esferas de governo no alcance de objetivos sanitários, o que requer a definição de responsabilidades de cada esfera e o desenvolvimento de ações articuladas entre elas. A descentralização não pode significar desresponsabilização ou redução de atribuições das esferas que descentralizam (federal ou estadual), mas sim uma redefinição de suas atribuições no sentido do fortalecimento do sistema público e da redução das desigualdades. Assim, ainda que o SUS enfatize a descentralização da execução de ações e serviços, com ênfase nos municípios, as esferas federal e estadual precisam exercer um papel positivo para assegurar a saúde como direito de cidadania nacional, havendo responsabilidades próprias dessas esferas.

Por exemplo, cabe à União a defesa dos interesses de saúde pública no plano internacional, a regulação de mercados em saúde, a promoção do desenvolvimento científico e tecnológico em saúde, o estímulo à produção nacional de insumos relevantes para o SUS, a adoção de políticas de financiamento setorial de caráter redistributivo, a realização de investimentos para assegurar o acesso a ações e serviços de alta complexidade e custo no SUS e para reduzir as desigualdades em saúde.   

 

Enfrentar desigualdades

Outro desafio é justamente a consideração das diversidades e das desigualdades (territoriais, culturais, entre diversos grupos sociais), na formulação e implementação das políticas de saúde. O país vem passando por transformações demográficas, epidemiológicas e sociais muito importantes nas últimas décadas, que se expressam de forma heterogênea entre regiões e grupos sociais. Por exemplo, a mortalidade infantil caiu muito nas últimas décadas nacionalmente, mas ainda é elevadíssima na população indígena. É necessário ter políticas que considerem as características e necessidades dos povos indígenas, o que tem relação com questões mais amplas, como a distribuição das terras e o respeito ao modo de vida dessas populações. Outro exemplo: as mortes por violência são muito mais expressivas entre homens jovens, negros e pobres. Então não há como formular política de saúde sem considerar as determinações sociais desses processos. 

A dimensão territorial também precisaria ser considerada seriamente na formulação e implementação das políticas de saúde. As diferentes dinâmicas e usos dos territórios importam para as condições de saúde e de organização do sistema de saúde. Por exemplo, não dá para formular políticas de saúde da mesma forma nas regiões metropolitanas, nas regiões de fronteiras e nas regiões de baixa concentração populacional, como determinadas áreas da Amazônia Legal.

A implementação do SUS, diante desses desafios, exige profundo conhecimento das distintas realidades sociais, coordenação entre as políticas setoriais e da saúde com outros setores, e planejamento de curto, médio e longo prazo, com a finalidade de alcançar condições de vida mais dignas e a redução das desigualdades sociais e de saúde no país. ■

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