Edição 491 | 22 Agosto 2016

A macropolítica de saúde pública

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João Vitor Santos

Para compreender o SUS, segundo Jairnilson Paim, é preciso encará-lo para além de uma política pública, algo maior, que abarca uma série de políticas e ações que buscam bem-estar social

O mestre em Medicina e doutor em Saúde Pública Jairnilson Silva Paim considera que, para se mergulhar no conceito e de fato entender as questões de fundo acerca do Sistema Único de Saúde – SUS, é preciso entender a lógica desse sistema. Como a maioria dos especialistas ouvidos pela IHU On-Line, entende que é uma forma de abordar a saúde pública que emerge das bases e tem sua materialidade na Constituição de 1988. Embora forjado como uma política pública de saúde no Brasil, o SUS, no entendimento de Paim, “não se restringe a uma política pública, enquanto resposta social do Estado aos problemas e necessidades de saúde da população”. Isso porque, na perspectiva de Paim, dentro do SUS há inúmeras políticas públicas para a proteção da saúde. “No limite, poderia compreendê-lo como uma macropolítica pública de saúde”, conclui.

 

Na entrevista a seguir, concedida por e-mail à IHU On-Line, o doutor em Medicina ainda recupera a Reforma Sanitária, movimento que inspira a constituição do SUS. “A Reforma Sanitária Brasileira representa uma reforma social voltada para a questão da saúde, o que implica acionar intervenções sobre problemas e a atenção às necessidades de saúde de toda a população”, explica. É dela que emana essa visão de universalidade de políticas sociais e econômicas que se constituem num sistema de saúde público, universal, integral e democrático. Visão que também é alvo de ataques desde sua concepção. “A Reforma Sanitária Brasileira – RSB é um processo e, como tal, sofre as vicissitudes das conjunturas”, aponta. “Com o SUS não é diferente. Como um dos filhos diletos da RSB, o SUS sempre tem vivido em crises, mas não com a gravidade da atual”, prossegue, ao relacionar a história com o atual momento de ameaças ao SUS.

 

Jairnilson Silva Paim é mestre em Medicina, doutor em Saúde Pública. Atualmente, é professor de Política de Saúde do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia – UFBA e coordenador do Observatório de Análise Política em Saúde. Entre suas publicações estão Reforma Sanitária Brasileira: contribuição para compreensão e crítica (Salvador: Edufba/Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008), O que é o SUS (Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009), Desafios da Saúde Coletiva no Século XXI (Salvador: EDUFBA, 2006), Saúde Coletiva: Teoria e Prática (Rio de Janeiro: MEDBOOK, 2013) e a Crise da saúde pública e a utopia da Saúde Coletiva (Salvador: Casa da Qualidade, 2000).

 

Confira a entrevista. 


IHU On-Line - Como compreender o Sistema Único de Saúde - SUS enquanto política pública de Saúde? O que o distingue de outros sistemas públicos de saúde no mundo?

Jairnilson Silva Paim - Entendo o SUS para além de uma política pública. É parte de uma totalidade concreta e complexa, resultado de múltiplas determinações. Seus determinantes históricos lhe conferem certa especificidade em relação a outros sistemas públicos de saúde do mundo, e as relações sociais que lhe atravessam (políticas, econômicas, ideológicas e culturais) ilustram as articulações entre a saúde e a estrutura da sociedade brasileira, especialmente no que se refere ao papel do Estado na garantia dos direitos sociais.

Na medida em que o SUS encontra-se inscrito na Constituição da República, respaldado em leis, dispondo de instituições permanentes e de regras explícitas, ele não se restringe a uma política pública, enquanto resposta social do Estado aos problemas e necessidades de saúde da população. Na realidade, no seu interior são gestadas inúmeras políticas públicas de grande importância para a vida e para a proteção da saúde do nosso povo. No limite, poderia compreendê-lo como uma macropolítica pública de saúde.

 

Um sistema que emerge

Ele se distingue, fundamentalmente, de outros sistemas públicos de saúde porque não se originou do Estado, nem de governos, nem de partidos, nem de organismos internacionais. Nasceu na sociedade civil, nas lutas de estudantes, segmentos populares, sindicatos, profissionais de saúde e setores da academia, envolvendo professores, intelectuais e pesquisadores. Essas lutas contra a ditadura nos anos 70 e 80 confluíram para a proposta da Reforma Sanitária Brasileira , defendendo a democratização da saúde, do Estado, da sociedade e da cultura. Assim, chegaram à Constituinte de 1987-1988 e, progressivamente, ao Estado no Legislativo, no Executivo e depois no Judiciário. As suas diretrizes voltadas para a integralidade da atenção, para a participação social e para a descentralização, numa complexa federação, diferem de outros sistemas públicos como o inglês, o canadense, o francês, o cubano e o alemão.


IHU On-Line - Dentro da perspectiva histórica em saúde coletiva no Brasil, o que representa a criação do SUS?

Jairnilson Silva Paim - O SUS, ancorado na Constituição Cidadã, representava, no interior da Seguridade Social, a possibilidade de construir um Estado de Bem-Estar no Brasil com o reconhecimento do direito à saúde inerente à condição de cidadania. Isto significava um atraso de mais de quatro décadas em relação ao Welfare State  europeu, quando considerado o Relatório Beveridge , mas, ao mesmo tempo, um grande avanço em comparação ao assistencialismo (sistema de proteção social residual baseado na filantropia privada ou estatal) e ao seguro social (medicina previdenciária que teve origem nas caixas, seguidas dos institutos de aposentadorias e pensões, do INPS  e do INAMPS ), quando o direito à saúde não era reconhecido. 

Exceto Chile, que teve o seu Serviço Nacional de Saúde criado cinco anos após o NHS do Reino Unido (mas destruído pela Ditadura de Pinochet), Cuba após a Revolução de 1959 e Costa Rica com um abrangente e bem estruturado sistema de saúde, os países da América Latina e Caribe, de um modo geral, apresentam sistemas de saúde segmentados, calcados no modelo de seguro social (não de seguridade social ou beveridgeano), com forte tendência privatizante como os casos da Colômbia e do Chile. Desse modo, o SUS é reconhecido como uma referência para muitos colegas e companheiros latino-americanos, tal como se tem manifestado a Associação Latino-americana de Medicina Social e Saúde Coletiva - Alames, e para países como Argentina, República Dominicana, Venezuela, Equador e, mais recentemente, Colômbia.

Para mim, o problema maior não foi o SUS, assim como a seguridade social, ser estabelecido tardiamente no Brasil. A grande questão foi não ter sido implementado pelos governos de acordo com a Constituição, a legislação e as demais normas, nem ter contado com uma base de sustentação política e social que incluísse a classe trabalhadora, setores populares e a classe média levando em conta princípios de solidariedade semelhantes aos que vicejaram na Europa do período pós-guerra.

 

IHU On-Line – Como o senhor compreende a Reforma Sanitária Brasileira? Como o SUS se articula com ela? E como pensar em Reforma em “tempos de crises”?

Jairnilson Silva Paim - A Reforma Sanitária Brasileira - RSB representa uma reforma social voltada para a questão da saúde, o que implica acionar intervenções sobre problemas e a atenção às necessidades de saúde de toda a população. Isso tudo sem discriminação ou preconceitos, através de políticas sociais e econômicas e de um sistema único de saúde, público, universal, integral e democrático.

A RSB sempre viveu “tempos de crises”. Para além de uma proposta ou projeto, a Reforma Sanitária é um processo e, como tal, sofre as vicissitudes das conjunturas, com avanços e recuos, na dependência da correlação de forças e da atuação política dos sujeitos e do movimento sanitário. E com o SUS não é diferente. Como um dos filhos diletos da RSB, o SUS sempre tem vivido em crises, mas não com a gravidade da atual.


IHU On-Line - Em que medida é possível afirmar que a universalidade do SUS é um instrumento para redução de desigualdades no país? Hoje, quais as ameaças a essa universalidade e o que representaria a restrição desse princípio do SUS?

Jairnilson Silva Paim - Os princípios da universalidade e da igualdade que sustentam o SUS contribuem, por si mesmos, para a redução das desigualdades de saúde e sociais, pois desde a sua implantação o SUS incluiu mais de um terço da população brasileira, urbana e rural, que não estava vinculada ao mercado formal de trabalho (carteira de trabalho assinada e, portanto, dispondo do cartão do INAMPS) nem tinha poder de compra de serviços no mercado, via planos de saúde ou da medicina liberal.

Além disso, o fato de a Lei Orgânica da Saúde sugerir o uso da epidemiologia no planejamento de saúde possibilita identificar grupos populacionais mais vulneráveis ou com maior risco de adoecer ou morrer, favorecendo a equidade, pois pode orientar a atuação do SUS para a população que mais precisa de determinados serviços, sem, contudo, deixar de ser igualitário. E, também, o fato de o SUS ser democrático cria espaços para mobilização em torno de políticas afirmativas e de reconhecimento de outros direitos e identidades, como o caso das lutas das mulheres, dos negros, grupos LGBT, índios, população do campo, trabalhadores sem terra e sem teto, população em situação de rua etc. 

 

Ameaças

As ameaças à universalidade se fazem pelas vias ideológica, política e econômica. No primeiro caso quando a mídia, políticos, gestores, economistas, profissionais de saúde e segmentos da classe média defendem um SUS pobre para pobres, ou quando se difunde a concepção de Cobertura Universal em Saúde como alternativa aos sistemas públicos e universais de saúde. No segundo caso, quando os poderes Legislativo e Executivo se articulam para aprovar a autorização do capital estrangeiro na saúde, para adotarem as terceirizações ou mesmo para estimularem o crescimento de planos privados de saúde com a adesão dos funcionários públicos ou pela tentativa de obrigatoriedade de planos de saúde para todos os trabalhadores ou pela defesa da expansão de “planos populares”.

Quanto à via econômica de restrição à universalidade, já é bem conhecida: trata-se, sobretudo, do subfinanciamento crônico, acrescido presentemente da manutenção da Desvinculação das Receitas da União - DRU, associada à Desvinculação das Receitas dos Estados - DRE e à Desvinculação das Receitas dos Municípios - DRM, e da PEC 241 , que congela os gastos com saúde e educação por 20 anos (uma geração!!!!), enquanto a população cresce, envelhece e muda o seu perfil epidemiológico com destaque para doenças crônicas, transtornos mentais, acidentes e violências.

Além das mortes, doenças e sofrimentos que serão produzidos com a quebra da universalidade, isto significa rasgar a Constituição no que diz respeito aos direitos sociais e de saúde e à promoção da cidadania. Se esses parlamentares que hoje ocupam o Congresso Nacional aprovarem nos próximos meses esta PEC 241, ameaçando a vida e a saúde de milhões de brasileiros e brasileiras por duas décadas, certamente serão julgados pela História como perpetradores de um crime de lesa-pátria.


IHU On-Line - Que avaliação o senhor faz do sistema de financiamento que irriga o SUS, desde a União, passando por Estados e Municípios? E como avalia a gestão, articulada entre esses três entes? 

Jairnilson Silva Paim - Inúmeros estudos e pesquisas realizados no Brasil indicam que o financiamento do SUS é insuficiente, desigual e injusto. Decorre em parte da estrutura tributária brasileira regressiva que penaliza os mais pobres através dos impostos indiretos, poupando os ricos dos impostos diretos sobre a renda, o patrimônio, a herança, enfim sobre as grandes fortunas. Aquele pato ridículo que anda desfilando na frente da Federação das Indústrias do Estado de São Paulo - Fiesp esconde da população brasileira e da mídia o fato de que quem paga mais imposto no Brasil proporcionalmente é o povo, não são os empresários, não é o capital.

Por outro lado, quem mais arrecada impostos e contribuições é a União (governo federal). Apesar de os municípios arrecadarem menos tributos que a União é sobre eles que recaem as maiores responsabilidades em relação ao SUS. O governo federal desde o início do século vem reduzindo relativamente a sua participação no financiamento do SUS, obrigando que os municípios, especialmente, contribuam mais com o financiamento, comprometendo mais de 20% do seu orçamento com a saúde, enquanto o seu piso fixado em lei é de 15%.

No que se refere à gestão, o que me parece mais preocupante, além da falta da profissionalização e de qualificação dos gestores (com as devidas exceções) é a descontinuidade administrativa decorrente da vulnerabilidade do SUS aos interesses político-partidários, quando cargos de confiança e contratos de trabalhadores de saúde são utilizados como moedas de troca para o clientelismo e o favoritismo políticos mais rastaqueras. Há muito que defendo um SUS blindado desses interesses mesquinhos e uma carreira de Estado para seus trabalhadores, a exemplo daquelas asseguradas para o Judiciário, Ministério Público, Forças Armadas e Itamaraty. Sem negligenciar a relevância dos servidores dessas instituições, penso que aqueles que cuidam da vida e da saúde dos brasileiros deveriam ser tratados pelo Estado com igual distinção!


IHU On-Line - Como o senhor lê as manifestações de 2013, em especial a pauta que reivindica mais atenção à saúde? O que essa pauta revela em termos de limites do SUS? E como avalia as “reações” do governo a essa pauta?

Jairnilson Silva Paim - De um modo geral, vejo como positivas as manifestações de 2013. A participação política dos cidadãos e cidadãs revigora e redefine a democracia. Não sou ingênuo, porém. É possível identificar pelo menos dois momentos naquelas manifestações: o primeiro quando a juventude ocupou as ruas defendendo o direito à cidade, à mobilidade urbana, transporte e serviços públicos de qualidade, com destaque para a saúde e educação. O segundo, quando foram introduzidas outras pautas mediante a indução de setores da mídia e outros segmentos da população manifestaram a sua oposição aos governos e hostilizaram partidos políticos, especialmente de esquerda.

Orientei uma dissertação de mestrado, publicada no ano passado por uma revista eletrônica da Fiocruz, que descreve os fatos apoiados em muitas evidências no sentido de identificar certos interesses de classe e político-ideológicos nessas manifestações. Outros estudos têm sido publicados em livros e revistas reiterando esses achados, havendo também aqueles que exibem outras interpretações. Mesmo que considere equivocado reivindicar “hospital padrão Fifa”, sobretudo considerando as denúncias de corrupção envolvendo parte de seus dirigentes, entendi nesses cartazes uma ironia diante de governos que investiram bilhões na Copa para a alegria de empreiteiras e, especialmente, a defesa de um sistema de saúde digno e de qualidade.

 

Resposta do governo

Lamentavelmente, a resposta do governo federal foi minimalista, reduzindo a demanda por direitos e serviços públicos de qualidade para todos ao Programa Mais Médicos . Enquanto os manifestantes demandavam mais saúde, mais educação, mais transporte gratuito e de qualidade, enfim, mais direitos, o Governo não conseguiu ousar nas medidas necessárias ao atendimento daquela pauta que significariam, em última análise, a concretização de princípios e proposições da Constituição Cidadã.


IHU On-Line - Como o senhor vê a relação da categoria médica com planos de saúde, muitas vezes tidos como cooperados de planos privados? Em que medida essa relação repercute em crises e tensões entre médicos e o SUS?

Jairnilson Silva Paim - Não tenho estudado, ultimamente, o papel da categoria médica nas políticas de saúde face ao SUS e ao mercado de planos privados, embora alguns pesquisadores do Observatório de Análise Política em Saúde  que coordeno estejam realizando algumas investigações nessa perspectiva. Portanto, não me sinto muito confortável em responder essas perguntas. Posso adiantar apenas que os médicos, independentemente da remuneração que recebem dos planos ou do SUS, percebem certo constrangimento da sua autonomia relativa enquanto profissional de saúde diante das restrições impostas pelas operadoras para a redução dos custos da atenção (diante da progressiva implantação do racionamento, racionalização e atenção gerenciada ou managed care) e das limitações concretas à sua prática nos serviços públicos diante de condições de trabalho insatisfatórias e da infraestrutura deficiente das unidades de saúde ambulatoriais e hospitalares.

 

IHU On-Line - Que ameaças o sistema privado de saúde traz ao SUS?  É possível o convívio desse modelo baseado no lucro e mercantilização com uma política de saúde universalizada?

Jairnilson Silva Paim – A Constituição assegura que a saúde é livre à iniciativa privada, mas também determina que a saúde é questão de relevância pública. Isto pode ser interpretado como possibilidade de existência da iniciativa privada, porém sob o primado do interesse público. Aliás, a legislação define o caráter complementar dos serviços privados por referência ao SUS.

Entretanto, com o subfinanciamento público de um lado e o estímulo, subsídios e sub-regulação do setor privado, de outro, o país estabeleceu uma relação público-privado espúria na saúde, com a presença de promiscuidade entre os entes em prejuízo do interesse público. Embora para os meus valores considere repugnante obter lucros e favorecer a mercantilização diante da dor, do sofrimento, da doença e da ameaça de morte, entendo que o Estado capitalista tende a favorecer a acumulação do capital onde houver espaço para tal e, consequentemente, apresente-se como normal a privatização da saúde. Mas se pretendemos ser uma nação civilizada não podemos desconhecer certos pactos e as leis, lembrando que o princípio da dignidade humana está na frente de privilégios, do direito à propriedade e da iniciativa privada. 

Enfim, entendo que as ameaças do sistema privado ao SUS passam pela dominação dos interesses do capital, pela omissão deliberada do Estado, pela conivência de políticos e gestores, bem como pela fragilidade das instâncias de participação social em saúde.


IHU On-Line - Certa vez, o senhor declarou que o capital financeiro está matando a saúde. Mas como isso ocorre? Em que medida o governo petista de Lula e Dilma permitiram o avanço desse capital sobre a saúde? Como reverter esse quadro e assegurar o SUS como política de saúde de financiamento público?

Jairnilson Silva Paim - Não só o capital financeiro. O capital, enquanto relação, é patogênico. Os estudos sobre a determinação social do processo saúde-doença assim apontam. Mas o Estado democrático de direito pode, legitimamente, estabelecer limites e condições para a acumulação capitalista, seja em função da proteção ao ambiente, seja em defesa da saúde e da vida dos trabalhadores e da população em geral. É isto que ocorre nos países capitalistas avançados, sobretudo do Norte. O Welfare State foi um exemplo desta possibilidade, embora também se encontre ameaçado desde Margaret Thatcher  e Ronald Reagan , e especialmente após a crise de 2008.

Os governos Lula e Dilma, não obstante certas conquistas em termos de políticas sociais, nem sequer esforçaram-se para cumprir o pacto social estabelecido em 1988 pela Constituição, muito menos para conter o avanço do capital na saúde. Satisfizeram-se com políticas racionalizadoras e focalizadas nos mais pobres, estimulando o capital na saúde e deixando-o correr solto a ponto de indicarem para integrar as diretorias colegiadas das agências reguladoras (inclusive as da saúde) representantes das operadoras de planos de saúde e de outros setores “regulados”. Foram coniventes, deixando a raposa tomar conta do galinheiro.

Não vejo viabilidade na reversão desse quadro e, particularmente, na garantia do financiamento público adequado ao SUS sem uma grande mobilização democrática e popular capaz de incluir este tema na agenda do Estado.


IHU On-Line - Como avalia os movimentos do governo interino de Michel Temer com relação ao SUS?

Jairnilson Silva Paim - Um desastre total! Até a grande mídia, normalmente solidária ao capital, à privatização da saúde e à redução dos gastos públicos tem apontado, em apenas três meses de interinidade, o desmonte do SUS, os retrocessos nas políticas públicas, a montagem de uma bomba-relógio que deve implodir o que restar do SUS nos próximos vinte anos através da PEC 241, enfim, a dilaceração da Constituição da República. Basta ler a Revista Radis  da Fiocruz e visitar os sites do Centro Brasileiro de Estudos em Saúde Cebes  e da Associação Brasileira de Saúde Coletiva - Abrasco  para se perceber que não estou exagerando.■

 

Leia mais...

- “O maior desafio do Sistema Único de Saúde hoje, no Brasil, é político”. Entrevista com Jairnilson Paim, publicada por IHU On-Line número 376, de 17-10-2011.

 

- A necessidade de avançar na democratização da saúde. Entrevista com Jairnilson Paim, publicada por IHU On-Line número 233, de 28-07-2007.

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