Edição 233 | 27 Agosto 2007

Saúde pública. Um processo em construção

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IHU Online

Uma retrospectiva e avaliação histórica da Saúde Coletiva no Brasil é o que faz a professora Stela Meneghel, do PPG em Saúde Coletiva da Unisinos, na entrevista que segue, concedida por e-mail para a IHU On-Line.

Graduada em Medicina, pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Stela Meneghel possui mestrado e doutorado em Medicina  pela mesma instituição e pós-doutorado no Programa de Pós-graduação em Psicologia Social da Universidade Autônoma, de Barcelona. Foi médica de Saúde Pública da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul por mais de vinte anos, atuando em vigilância epidemiológica e coordenando as atividades de ensino e pesquisa em epidemiologia junto à Escola de Saúde Pública da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul, no período 1980 a 1998. Atualmente, é professora da Unisinos. No sítio do IHU, pode ser conferida a entrevista Violência intrafamiliar e de gênero, concedida por Stela, em 4-11-2006. Confira também a entrevista concedida por ela na IHU On-Line número 225, de 25 de junho de 2007, sobre o filme O céu de Suely, de Karim Aïnouz, exibido no dia 25 de junho de 2007, na Unisinos, durante o evento Cinema BR em Movimento.

Stela Meneghel escreveu ainda um texto sobre Medicina Social, publicado nos Cadernos IHU Idéias número 15, intitulado Medicina Social: um instrumento para denúncia. Em parceria com Élida Azevedo Hennington, a professora publicou também Violências: o olhar da saúde coletiva, título dos Cadernos IHU Idéias número 51. Os materiais estão disponíveis no sítio do IHU, (www.unisinos.br/ihu).

IHU On-Line Como se deu o trajeto da Saúde Coletiva no Brasil? Qual é a história desta área em nosso País?
Stela Meneghel -
Vou começar falando um pouco da medicina social para ir me aproximando do atual movimento da saúde coletiva brasileiro. A medicina social originou-se no século XVIII, na Europa, em um amplo processo de rearticulação social da prática médica, que Michel Foucault  denominou “nascimento da medicina social”, indicando que o capitalismo socializou o corpo enquanto força de produção e de trabalho e este fato iria se consolidar por meio da medicina. Na América Latina, as repercussões da medicina social ocorreram mais tardiamente, e o período compreendido entre fim do século XIX até 1930 caracterizou-se pelas investigações no campo da higiene patrocinadas pelo Estado e desenvolvidas por institutos de pesquisa nos moldes europeus. O início do século XX correspondeu à criação dos institutos de medicina tropical, ao saneamento dos portos, às pesquisas baseadas na parasitologia e aos levantamentos entomológicos. Tratava-se de uma medicina higienista e influenciada, sobretudo, pela medicina urbana francesa, que previa o saneamento das cidades, a remoção dos cemitérios, a abertura de grandes avenidas sob a coordenação de agências estatais. Sob o pretexto do controle das doenças e “limpar” as cidades, o objetivo era eliminar as organizações populares, possíveis “focos” de rebeliões. Esta é a época das grandes campanhas de controle de doenças - a febre amarela, a malária e outras chamadas “tropicais”, atendendo as necessidades de saneamento dos portos para exportação de produtos da colônia aos países centrais. Essa saúde pública campanhista apresenta dois momentos: um deles voltado apenas ao saneamento dos portos (quando da elaboração do Regulamento Sanitário Internacional para inibir a exportação de doenças); o segundo voltado para a interiorização do homem e acompanhamento de projetos de interesse econômico, como a United Fruit na América Central e a borracha no Brasil. Na Europa, o advento da microbiologia e derrotas, como as da Comuna de Paris, contribuíram para que o movimento da Medicina Social sucumbisse.

Medicina preventiva
A partir de 1930, passaríamos a sofrer forte influência dos modelos americanos, como a proposta preventivista elaborada por Leavell & Clark, cujo livro foi amplamente distribuído pelas Escolas Médicas latino-americanas e que propunha a racionalização dos elevados custos da assistência médica. Estava inaugurada a medicina preventiva, fundamentada na história natural da doença e nos pressupostos de prevenção à saúde. A origem das doenças localizava-se em um período de pré-patogênese constituído pela tão criticada tríade de agentes e hospedeiros equilibrados em uma balança e que banalizava os determinantes sociais, econômicos e ambientais da doença (pode-se ver Sergio Arouca  no livro O dilema preventivista ).

A separação entre prevenção e assistência médica
Os anos 1970, na América Latina, foram marcados pelas ditaduras e os modelos de atenção à saúde, nessa época, foram estruturados de forma centralizada e hierarquizada, focados no combate “às grandes endemias” e em algumas doenças de “pobre”, mantendo as profundas desigualdades em saúde entre os diversos grupos da população. Grandes contingentes da população não tinham acesso aos serviços de saúde (agricultores, empregados domésticos, trabalhadores informais). No Brasil, assim como em outros países, separou-se a prevenção (saúde pública) da assistência médica, quase que totalmente terceirizada e realizada por serviços e hospitais contratados e que atingiu níveis assombrosos de ineficiência, corrupção, superfaturamento, entre outros escândalos cuidadosamente guardados pelos órgãos de comunicação. (A epidemia de meningite que aconteceu entre 1973 e 1975, talvez tenha sido um dos casos mais emblemáticos: foi negada várias vezes pelas autoridades, enquanto a população sofrendo o evento, sabendo de sua ocorrência e gravidade, superlotava os corredores de hospitais e tinha negada a existência do fenômeno.)

Novos modelos de atenção à saúde
Por outro lado, nos anos de repressão começam a ser gestados, nos países da América Hispânica e no Brasil, uma série de movimentos pensando outros determinantes e novos modelos de atenção à saúde. Um deles foi o da epidemiologia social ou epidemiologia crítica, que se estendeu do México à Argentina, congregando um grupo expressivo de pensadores inseridos na corrente denominada Medicina Social. No Brasil, a Saúde Coletiva só iria emergir nos anos 1980, segundo Everardo Nunes , “fundamentando-se na interdisciplinaridade como possibilitadora de um conhecimento ampliado de saúde e na multiprofissionalidade como forma de enfrentar a diversidade interna ao saber/fazer das práticas sanitárias. A Saúde Coletiva – constituída nos limites do biológico e do social – continua a ter pela frente a tarefa de investigar, compreender e interpretar os determinantes da produção social das doenças e da organização social dos serviços de saúde, tanto no plano diacrônico quanto no sincrônico da história. A Saúde Coletiva, ao introduzir as ciências humanas no campo da saúde, reestrutura as coordenadas deste campo, trazendo para seu interior as dimensões simbólica, ética e política”.
 
IHU On-Line - Qual é a importância da integralidade na atenção à saúde?
Stela Meneghel -
A luta pela saúde da população brasileira pode ser considerada parte da luta pela transformação da sociedade brasileira. Saúde expressa no conceito ampliado, formulado na 8ª Conferência Nacional de Saúde, como o processo resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, lazer, liberdade, acesso à terra e aos serviços; valor universal e componente fundamental da democracia e da cidadania. A discussão atual sobre saúde traz, em seu bojo, a busca de eqüidade e de justiça social e aponta para as desigualdades relacionadas com a exclusão social. A partir da Conferência de Alma-Ata , em 1978, foram se estruturando no Brasil vários projetos de atenção integral, pautados na atenção primária em saúde. Surgiram propostas como a do Programa de Interiorização e Assistência em Saúde e Saneamento (PIASS), as Ações Integradas em Saúde (AIS), os Sistemas Locais de Saúde (SILOS), o Sistema Unificado e Descentralizado em Saúde (SUDS). Porém, as questões estruturais, que envolviam financiamento, democratização e captação de recursos humanos, ainda não estavam postas. Esses projetos constituíram o embrião da Reforma Sanitária viabilizada pela implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovado no texto da Constituição Brasileira de 1988.

Várias conferências de promoção à saúde (Ottawa, Sundswall e Adelaide) foram marcos importantes na construção do sistema único de saúde, havendo consenso sobre a necessidade de desenvolver políticas públicas saudáveis e fortalecer a ação comunitária para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo. As conferências recomendaram “a saúde como direito e justiça humana”, aprofundaram o debate sobre a visão holística da saúde e lançaram o tema da interdisciplinaridade. Estabeleceram a necessidade de solidariedade e da igualdade social e denunciaram a inaceitabilidade de doenças resultantes da marginalidade, da desigualdade e da destruição do meio ambiente, postulando a criação de uma cultura para a saúde. As políticas de promoção à saúde buscaram eliminar as iniqüidades em saúde, garantir o respeito aos direitos humanos e acumular capital social, reduzindo as desigualdades entre países pobres e ricos, por meio de ações como a participação popular e o empoderamento (aquisição de poder técnico e político para atuar em prol da saúde).

Desta maneira, a concepção do SUS teve em seus princípios doutrinários um forte componente relacionado ao conceito de promoção à saúde. O SUS caracteriza-se como um modelo descentralizado, com comando único em cada esfera de governo, atendimento integral e participação da comunidade, bem como integração da saúde com a seguridade social. Baseia-se na universalidade, eqüidade e integralidade do atendimento, garantindo à população o acesso às ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Porém, desde o momento de sua formulação, iniciou um movimento de boicote principalmente por parte das elites interessadas na manutenção de privilégios e do modelo assistencial privado de saúde. O desafio que temos pela frente, certamente, é o de fazer funcionar o SUS (“a ousadia de fazer cumprir a lei!”).

IHU On-Line - Como a senhora avalia a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO)?
Stela Meneghel -
Para falar da nossa associação maior, a Abrasco, vou utilizar a referência do livro Saúde Coletiva como compromisso: a trajetória da Abrasco , que recupera a caminhada daqueles que, a partir dos anos 1970, pensaram as questões sanitárias nacionais da maneira mais ampla possível, incluindo temas como universalidade, eqüidade, democracia e cidadania. O livro, organizado pela socióloga Nísia Trindade Lima  e pelo médico José Paranaguá de Santana , reúne artigos que recordam e comemoram os 25 anos da Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva.

A Abrasco foi criada com o objetivo de atuar como mecanismo de apoio e articulação entre os centros de ensino e pesquisa em saúde coletiva, visando ao fortalecimento das entidades-membro e à ampliação do diálogo com a comunidade técnico-científica e desta com os serviços de saúde, organizações governamentais e não governamentais e com a sociedade civil.

Fundada em 1979, quando a ditadura militar entrava em seu período final e a luta pela volta da democracia ganhava força, a Abrasco consolidou o termo brasileiro “Saúde Coletiva”. No Brasil, a renovação do pensamento sanitarista implicou em um movimento de forte conteúdo político que culminou com a criação da Abrasco. Essas iniciativas, que mobilizavam o movimento sanitarista em conjunto com outros setores da sociedade em oposição ao regime autoritário, tinham como objetivo fazer a crítica da abordagem médica tradicional dos problemas de saúde.

A Abrasco é responsável, no País, pela organização e realização dos congressos de epidemiologia, ciências sociais e humanas em saúde e pelos congressos gerais de saúde coletiva (os chamados Abrascões que tem contado com até 5000 participantes, incluindo alunos, pesquisadores, professores, trabalhadores de saúde, secretários de estado e ministros). Ela edita três revistas – Ciência e Saúde Coletiva, Revista Brasileira de Epidemiologia e Saúde e Movimento, além do Boletim da Abrasco.

Possui atualmente quatro comissões (Ciências Sociais e Humanas em Saúde, Ciência e Tecnologia, Epidemiologia e Políticas de Saúde) e doze grupos temáticos (Acreditação Pedagógica, Comunicação e Saúde, Educação Popular e Saúde, Gênero e Saúde, Promoção da Saúde, Saúde do Trabalhador, Saúde e Ambiente, Saúde dos Povos Indígenas, Informação em Saúde, Profissões e Recursos Humanos, Saúde Mental e Vigilância Sanitária).

Nos últimos 25 anos, a Abrasco esteve presente e atuante em todos os movimentos de importância no campo da Saúde Coletiva, em defesa dos princípios constitucionais do SUS e na luta pela defesa da saúde e da vida.

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